Lid worden?

Onderstaande tekst graag in een formulier verwerken:
Wil je lid worden van onze vereniging, vul dan onderstaand formulier in, dan nemen wij zo snel mogelijk contact met je op.
Achternaam:
Voornaam:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email adres:
Geboortedatum:
(formulier aanmelding nieuw lid)